Fuente: efisioterapia.net -
Autor: Philippe Muñoz Deletre -
El Vértigo Posicional Paroxistico Benigno (VPPB),
es un vértigo rotatorio de duración breve, que se acompañan por
nistagmus y que es provocado por una posición particular de la cabeza
respecto al espacio.
En la mayoría de los casos la causa es idiopática,
se piensa que puede venir quizás de alguna vestibulopatía anterior o
de traumatismos en el cráneo. Es la causa más frecuente de vértigo
periférico, su incidencia es de 39 % de los casos en una consulta de
otorrinolaringología. Su epidemiología es de 2 mujeres por un hombre.
El paciente siente vértigos verdaderos, rotatorios (25 segundos
aprox.) donde ve la habitación girar, todo esto debido a ciertos
movimientos de extensión, flexión y rotación de la cabeza. Los
vértigos pueden repetirse varias veces al día. La curación espontánea
puede venir en algunos días o incluso meses, la media suele ser unas 3
semanas.
La Fisiopatología es una afectación mecánica del
oído interno, más concretamente una degeneración de la mácula
utricular, donde se produce un migración de los otolitos (cristales de
carbonato cálcico) derivados del utrículo llegándose a depositar en la
cúpula de la ampolla del Canal Semicircular Posterior ++ (Teoría de la Cupulolitiasis)
el depósito de litiasis en la cúpula hace que se vuelva
patológicamente sensible a la gravedad, y es por eso que al realizar
diversos movimientos de cabeza se desencadenan los vértigos, otra
explicación posible es que los otolitos puede se queden libremente
flotando en el liquido endolinfático por los canales semicirculares,
sobre todo el canal semicircular posterior (Teoría de la Canalolitiasis);
éstos cristales formados por carbonato cálcico se moverán con los
cambios de movimiento de la cabeza. La inercia del movimiento de los
otolitos respecto a la endolinfa, hace que sea la responsable de la
inadecuada estimulación de la cúpula del conducto semicircular cuando
el desplazamiento del individuo ocurre en el plano específico de dicho
conducto.
El examen clínico se basará principalmente en una
otoscopia general, una exploración de la motilidad ocular y del
nistagmo espontáneo evocado por la mirada. Observaremos la motilidad
ocular en la posición de Rose, que se basa en
sentar al paciente con las piernas extendidas sobre la camilla y la
cabeza totalmente recta, realizamos rápidamente una empuje hacia atrás
para colocarle en decúbito supino, con la cabeza recta y una extensión
de 30º, en esta posición el fisioterapeuta observa la presencia de un
nistagmus, una vez que el nistagmus se desacelera recolocamos al
paciente en posición de sentado y a observamos si el movimiento ocular
cambia. Después pasamos la Maniobra de Dix-Hallpike,
que presenta ciertas modificaciones a la anterior, sentamos al
paciente con las rodillas extendidas a lo largo de la camilla,
letumbamos y enseguida le añadimos una rotación cervical de 45º, movemos rápidamente al
paciente hacia atrás y le colocamos en 20 grados de extensión cervical y
30º de inclinación hacia el mismo lado de la rotación, volvemos a
anotar los criterios del nistagmus (sentido, latencia, duración…), le
colocamos luego sentado y volvemos a probar hacia el lado contrario.
El resultado de dichas exploraciones vendrá determinado por las
características del nistagmus. Si el nistagmus es geotrópico (la fase
rápida del ojo va hacia el suelo), estamos en presencia de VPPB de
canal posterior, Sin embargo si el Nistagmus es Ageotrópico (Fase
rápida del ojo va hacia arriba) estamos en la presencia de un VPPB del
canal externo. En general, la dirección de la fase rápida del nistagmus
indica el lado lesionado. La utilización de de cámaras de videonistagmografia (cámara de video en miniatura infrarroja instaladas en unas gafas, o también las gafas de Frenzel nos simplifica la observación del nistagmus pudiendo ayudar al diagnostico diferencial.
El poder realizar un diagnóstico diferencial de VPPB nos ayudará en
el éxito del tratamiento, es cierto que existen nistagmus de posición,
con o sin vértigos, de origen periférico o central con lo que es
importante hacer un buen diagnóstico, entre otros encontramos
patologías que presentan una sintomatología similar al VPPB.
La Fistula Laberintica es otro patología con daño
laberintico en el que se produce un nistagmus de posición un tanto
desordenada, se puede producir hipoacusia fluctuante con acúfeno en los
esfuerzos físicos o en la maniobra de Valsalva. Una fuga de líquido
laberíntico por una fístula congénita o secundaria a un traumatismo, un
acto quirúrgico o un colesteatoma puede dar
sensaciones vertiginosas, frente a las cuales el movimiento de la
cabeza puede hacernos pensar en un VPPB, Un vértigo posicional
invalidante consecuente de un conflicto vasculo-nervioso en el angulo pontocerebeloso puede reproducir sintomatología parecida a VPPB. Un Daño central como un accidente vascular del cerebelo o un tumor
puede dar un cuadro clínico de vértigo de posición donde los signos
cerebelosos pueden ser discretos, la presencia de un nistagmus de
posición sin vértigo, la ausencia de habitación vestibular o de
mantenimiento de la intensidad del nistagmus en la fijación visual son
criterios que evocan un daño Central.
La insuficiencia Vertebrobasilar aparecen vértigos
por la rotación de la cabeza, en este caso por isquemia transitoria o
por bajada del debito sanguíneo de la arteria vertebral. La sensación
vertiginosa esta acompañado de problemas visuales y de cefaleas.
Una vez que tenemos el diagnostico claro de VPPB, podremos empezar a
realizar el tratamiento. Existen dos maniobras fundamentales en las
cuales tendremos que aplicarlas con destreza para poder llegar a su
éxito, son la maniobra de Semont y la maniobra de Epley.
Se basa en el reposicionamiento de los otolitos a su origen de la
mácula utricular, mediante determinados movimientos de cabeza y cuerpo.
Maniobra de Semont aplicando como ejemplo un VPPB de Canal semicircular Derecho.
Sentamos al paciente en el medio de la camilla, con las piernas colgando, comenzamos la maniobra tumbándolo sobre el lado izquierdo, con la cabeza ligeramente en declive y con rotación de cuello de 45º hacia el cielo (verificamos que no hay nistagmus y procedemos a realizar un giro de otros 45º pero hacia el suelo esta vez. Lo que queremos en esta maniobra es reagrupar todos los otolitos migrados hacia la ampolla.
Esperamos que el nistagmus desaparezca y le recolocamos a la posición sentado. Volvemos a acostar al paciente hacia el lado Derecho esta vez con la cabeza 45º hacia el techo (rotación izquierda).
El fisioterapeuta intenta abrir al máximo los parpados para poder
ver el nistagmus que en este caso será un nistagmus geotrópico, poco a
poco ira cediendo así que recolocamos la cabeza en posición
indiferente, es entonces cuando debemos realizar una maniobra rápida,
sin brutalidad y precisa para colocar al paciente en decubito lateral
opuesto (decubuto izquierdo), una vez que hemos llegado colocamos al paciente con 45º hacia el suelo con 30º de inclinación hacia abajo,
en caso de éxito de la maniobra de Semont, el fisioterapeuta
encontrara un nistagmus horizonte rotatorio de tipo Ageotrópico (testigo de que existe una salida de otolitos del canal),
dejamos al paciente 5-10 minutos en esta posición colocando sus
piernas encima de la camilla, depués colocamos al paciente en posición
sentado.
Maniobra de Epley,
También llamada maniobra de reposicionamiento de partículas. Es más
utilizada en Estados Unidos. Epley propone también de colocar un
diapasón grave de (125 Hz) sobre la mastoides, esperando de esta
manera despegar los otolitos de la pared del canal semicircular. La maniobra consta de 4 posiciones,
cada una de duración de 30 segundos. Partimos con el paciente sentado y
las piernas estiradas a lo largo de la camilla, realizamos una
rotación derecha de unos 45º, esperamos 30 segundos, luego rotación
izquierda de 45º, realizamos el decubito lateral izquierdo para colocar
la cabeza recta, y procedemos a realizar otra rotación de cuello
izquierda colocando la cabeza del paciente mirando al suelo. Es aquí
cuando esperamos otros 30 segundos y recolocamos al paciente sentado en
el borde de la camilla. En cada aparición de nistagmus, realizamos una
parada de unos 30 segundos hasta que desaparezca.
MANIOBRA DE EPLEY CSP DERECHO.
Estas maniobras son efectivas en un 80% de los pacientes con VPPB,
en caso de no mejoría podríamos dar al paciente ejercicios para que
haga en casa, como los ejercicios de Brand- Daroff, éstos ejercicios son realizados en 3 series por día durante dos semanas, en cada serie se repite la maniobra 5-10 veces.
Suelen dar buenos resultados si se practica a menudo. Las maniobras
consisten en realizar diversas básculas con el fin de disminuir
progresivamente la sensación vertiginosa por el principio de la
habituación y compensación vestibular. Se debe comenzar siempre por el
lado perturbado. El paciente esta sentado en el centro de su cama, con
las piernas colgando y el tronco recto, el paciente se tumba hacia un
lado y con la cabeza mirando hacia el techo, se conserva esta posición
hasta que el vértigo desaparezca y luego sin brusquedad se realiza una
báscula de 180º hacia el otro lado, se mantiene la cabeza mirando
también hacia el techo, con la mirada fija, guardando la posición 10
segundos. Se desaconseja realizar esta técnica al principio de un
tratamiento de VPPB, sólo se realizara en casos rebeldes o en que
nuestra intención sea la de adquirir la habituación vestibular.
La reeducación del VPPB es una parte importante que el
fisioterapeuta puede realizar dentro del campo de la reeducación
vestibular. La importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial y
la precisión de ejecución de cada técnica de liberación otolítica es
fundamental en el éxito del tratamiento
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